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2005/10/16

SOAP形式(Problem Oriented System 問題志向型システム)

先日、学生さんの実習指導に関して、実習指導者から意見を求められたとき、看護師さんがよくやっているSOAPでレポートを書くのがいいんではないですかねえと提案しました。
SOAPについてだいたいのことは知っていましたが、正確に説明するとなるとけっこう怪しい・・・。
そこで調べてみました。

POSとは、Problem Oriented System(問題志向型システム)の略。1968年米国人医師R.L.ウィードによって開発された記録様式。患者の問題点を挙げ、計画・実施・評価を科学的・分析的に記録する方法。この考え方に基づく看護記録をPONR(Problem Oriented Nurisng Record 問題志向型看護記録)と呼び、その記録の様式をSOAP形式という。

【SOAP】

S(Subjective) 患者の主観的な訴えを記載。問題点に関連した患者の発言そのままか、それに準じた内容。
O(Objective) 検査結果やバイタルなどの数値、スタッフの客観的な観察・事実に基づく内容。
A(Assessment) SやOに対するスタッフの判断や思考過程がわかるように記載。どういう判断をして患者の問題点を抽出したかを書く。
P(Plan) Aに基づく今後の予定や計画。

一般的には上記4要素だが、以下を加えると充実する。
I(Intervention) 実施・介入した具体的内容。
E(Evaluation) Iの結果の評価。
R(Revision) Eを考慮した上での、PやIの修正。

【具体例】
S(Subjective) 「最近、体重が増えてね。困っとるんです」
O(Objective)

病棟カルテによると1ヶ月で2キロ増えている。

A(Assessment) 運動不足と間食のしすぎによるものではないか。
P(Plan) 運動不足と過食を解消する方法をptに考えてもらう。

I(Intervention) ptに〈どうして体重が増えたと思いますか?〉と尋ねる。運動不足と過食を解消する方法を一緒に考える。
E(Evaluation) 運動不足と過食によるものとの答えがあった。それらの解消方法について尋ねると甘いものを控えるとの返答があった。運動不足は認識しているが運動は嫌だと言う。スタッフが運動不足に関して散歩をすることを薦めるが、どこかに行くという明確な目的もなく散歩するのは苦痛だとの返答。
R(Revision) どこかに行くという明確な目的のある散歩を提案する。そのためにptの趣味・嗜好を聴取し、行く場所を一緒に検討する。

参考HP:看護業務サポートデスクhttp://www.nurse.or.jp/tools/support/index.html

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